Aparato Reproductor Masculino

Genital Masculino

 

El Trastorno Adquirido:

Infeccioso:

1.    Tuberculosis: el germen alcanza por via arterial, la próstata y las vesiculas seminales,luego la mucosa del canal deferente hasta el epidídimo, luego por el conducto eyaculador hasta el montes de Venus. La epididimitos tuberculosa es secundaria a un foco vesicular primario.

2.    Parotiditis Epidemica: es exclusiva de adulto en edad madura sexual, afectan el testiculo izquierdo.

3.    Melitococia o brucelosis: hay tumefacción testicular, predominan en el lado izquierdo.

4.    Colibacilosis: orquitis en bascula.

5.    Amebiasis: inflamación del glande en forma de ulcera anular.

6.    Filariasis: elefantiasis del escroto.

7.    Enfermedades Venéreas:

Sífilis: abarca el epidídimo y testículo, su duración varia e 15-30 días.

Blenorragia: el periodo de incubacion es corto de 2-5 o 7 dias, con exudación uretral y la llamada gota militar.

Uretritis por chlamydias: es la mas frecuente, hay flujo uretral (ligero.acuoso,copioso y purulento) hay disuria leve o grave. La triada tipica formada por uretritis, artritis no supurada y conjuntivitis definen la enfemedad de Reiter.

Chancro Blando: aparece de 2-3 dias, esta en la cara prepucial, en la cara interna del prepusio o en el frenillo.

Linfogranuloma Venereo: de 10-15 dias después del contacto sexual.

Cardiovasculares: edema del pene y del escroto, en la insuficiencia cardiaca congestiva, gangrena del escroto y pene, por embolia o trombosis vascular,hay imposiblidad de una ereccion estable.

Digestivos: hay impotencia sexual, en la cirrosis portal y hemocromatosica, procesos septicos de colon distal y recto.

Nerviosos:

1-   Impotencia Coeundi: por trastornos vesiscales y resctales, en las lesiones de medula sacra, esclerosis en placas, parálisis general.

2-   Priapismo: entre la crisis de un síndrome neuralgico del pudendo interno y tumores de la medula sacra.

3-   Traumaticos Craneales: conllevan a trastornos sexuales, hay disminución y perdida de la potencia.

Hematológicos:

1-   Priapismo: es doloroso y persistente en la leucemias mieloide y linfatica cronicas.

2-   Manifestaciones Hemorragiparas Cutaneoviscerales: por hiperfibrinolis en el cancer de próstata.

Endocrinos y Metabolicos: incapacidad de tener erecciones, (la gota, la obesidad, diabetes mellitus, adenoma cromofobo.

Toxicos Y medicamentos: actuan como depresores (el alcohol,cocaina, morfina), la ingestión de homonas femeninas y de sustancias androgenitas.

Aparato Urinario: Edema del escroto y pene en el anasarca nefrotico, en los calculos vesiculares, disminución de la potencia sexual (cancer del próstata), dolor testicular espontaneo. La esterilidad de los pacientes con varicocele es acausa de hipertermia.

Factores Profesionales y alimentarios: El cancer de escroto se ve en deshollinadores, en los trabajadores del campo que manipulan tractores es frecuente la avulsion de la piel del pene y del escroto.

Esfuerzos físicos excesivos o súbitos: traumáticos, el aumento brusco de la presion en el abdomen (vomitos, tos) al levantar un objeto pesado, puede haber reaccion inflamtoria dolorosa y torcion del cordon espermatico, dolor intenso, caida del testiculo.

Conflictos Psíquicos: son frecuentes en personas nerviosas, que arrastran complejos de inferioridad o timidez, en el momento del coito la ereccion es incomplenta, la eyaculacion precoz, el orgasmo escaso.

Función Sexual: es muy importante y pocos medico la tratan.

Cronología de la Pubertad:

1-   Conducta Sexual.

2-   Atracito Sexual

2.1 Atractivo anatomicos

2.2 Atractivo fisiologicos

2.3 Atractivo psiquicos

2.4 Atractivo socioeconomicos

2.5 Atractivo mixto

3- Masturbación.

4- Realización del acoplamiento sexual

4.1 Erección del pene

4.2 Orgasmo

4.3 Eyaculacion

4.4 Aspermia

4.5 Espermatorrea y prostatorrea

4.6 Laxitud postcoito

5- Andropausia

Inspeccion:

Inspeccion Somatica General:

Hipergonadismo: paciente de baja estatura, extremidades inferiores gruesas y cortas, cuello robusto, tronco recio, facies runbicunda, notorio desarrollo de los genitales externos, atracción al sexo opuesto.

Hipogonadismo Prepuberal (o precoz): el fallo testicular es global, son personas de talla elevada, la pelvis es mas ancha en el hombre normal, es frecuente el pie plano, el craneo es de tamaño reducido, la facie esta ensanchada en el plano orbitario, los molares prominentes, la piel de la cara es blanca y lisa, el pene es pequeño, el escroto es liso, la próstata y la vesicula seminal son pequeña, carencen de potencia coital, al pasar los 20 la piel se arruga y esta despigmentada. En el caso femenino hay engordamiento en nalgas, caderas, mote de Venus, hipogastrio y region mamaria.

Motivos de consulta:

El dolor en el aparato genitourinario masculino es una manifestación clínica muy frecuente y constituye una motivo de consulta usual en la practica clínica urológica. Son muy pocas las afecciones urogenitales que evolucionan sin dolor, y este puede presentarse como la primera manifestación de enfermedad (colico renal) o en forma tardia (tumor renal). 

En cuanto a las formas de comienzo y su evolución, el dolor puede ser agudo o crónico. Se puede caracterizar también según su modalidad en continuo, paroxístico, provocado o exacerbado por el examen físico. Además deben evaluarse su duración, periocidad y terminación. La localización del dolor es una causalidad primordial que hay que tener en cuenta.

Se clasifican en:

•  Lumbar y lumboabdominal
•  Hipogástrico
•  Perineal
•   Escrotal
•   Uretral
•  Peniano

El dolor hipogástrico, sobre esta región se refieren los dolores vesicales y en general se relacionan con trastornos de la micción, como puede observarse en la retención aguda de orina, la cistitis aguda o los tumores vesicales. El dolor de la cistitis instersticial, la tuberculosis vesical y la hipersensibilidad vesical se asocia con el llenado vesical y se alivia al evacuar la vejiga. El enfermo que padece de retención crónica de orina por obstruccion infravesical de larga data o por vejiga neurogenica experimenta poco o ningún malestfra hipogástrico. El diagnostico diferencial debe establecerse con procesos extrauterinos, como diverticulitis colonica, sigmoiditis y tumores intestinales.

El dolor perineal, se irradia desde el perine hacia los genitales externos, la uretra por delante y el ano por detrás, y la cara interna de ambos muslos y glúteos. Puede ser agudo o crónico y estar  ocasionado por prostatitis, adenomitis, absceso prostático, litiasis prostática, prostatouretritis, vesiculodeferentitis o carcinoma de próstata. Su diagnostico diferencial debe realizarse con las patologías anorrectales como el cáncer de recto, las fistulas y abscesos perianales, el herpes zoster y la artrosis sacrociccigea.

El dolor de la bolsa escrotal localizado puede ser agudo o crónico, se percibe localmente y puede haber cierta irradiación a lo largo del cordon espermático y el hipogástrico. El dolor agudo puede deberse a orquiepididimitis aguda, torsión del cordon espermático, torsión de restos embrionarios, infarto del testículo, hematocele traumatico agudo, tuberculoosis aguda y en general esta asociado con modificaciones semiológicas del escroto y de su contenido.  El dolor crónico puede ser causado por epididimitis crónica, hidrocele, quiste de cordon espermático, vericocele, hematocele o tumor de testículo. A su vez existe dolor referido secundario a un proceso doloroso renouretral, como el colico renal con irradiación a la bolsa escrotal. En todos los casos deben ternerse en cuenta otros elementos de diagnostico como antenecedentes, la presencia de signos de flogosis y secreción uretral y alteraciones de las características de la orina y su examen físico. Como causas extraurologicas se deben citar hernia inguinal, las pubialgias y la apendicitis aguda.

Dolor uretral es el dolor referido al trayecto uretral y el meato urinario, que en general esta asociado con la micción y exacerbado por ella. El dolor uretral fuera de la micción se observa en la periuretritis, la postatitis, el tumor prostático, la litiasis vesical y la presencia de cuerpos extraños en la uretra. Cuando acompaña ala micción tiene varios matices, como el dolor quemante uretral o el tenesmo vesical, que es la sensación persistente de la evacuación vesical al final de la micción. Cuando el dolor intenso se relaciona con la expulsión dificultosa o goteo de orina, se denomina estranguria.

Dolor peniano, el dolor del pene en estado de flacidez por lo común se asocia con enfermedades cutáneas de la piel del órgano, como las balanitis y la balanoprostitis, el eritema multiforme, el edema angioneurotico (urticaria), la dermatitis de contacto, eccema y la linfangitis esclerosante. El dolor durante la errecion se relaciona con la enfermedad de La Peyroonie. El  priapismo, que es la erección prolongada y dolorosa del pene en ausencia de deseo sexual, suele ser de origen idiopático, farmacológico, por anemia de células falciformes o por infiltración maligna.

Secrecion Uretral:

 

Se denomina uretrorrea a la secreción hematica, serosa o seropurulenta de la uretra. La hemouretrorragia es la hemorragia de la uretra, en la que la sangre aparece en el meato en el intervalo entre las micciones. En cambio, cuando el carácter de la secreccion es seroso o seropurulento, se denomina piouretrorragia.

Los procesos inflamatorios de la uretra se denominan uretritis. En todos los casos debe establecerse la presencia de desencadenantes asi como las causas predisponentes. La uretritis se clasifican en gonocócicas y no gonocócicas, y estas ultimas comprenden un amplio abanico etiológico. La uretritis gonocócica o gonorrea, que significa flujo de semillas debido a su confusión con la espermatorrea, presenta síntomas usuales, como el exudado uretral de color amarillo o pardo, puede haber edema y eritema del meato y es posible encontrar hipersensibilidad de la uretra pendula, disuria y prurito uretral. El diagnostico se establece mediante el hisopado uretral, preferentemente una a cuatro horas después de la micción.

Trastornos de la Micción:

El tracto urinario inferior tiene dos componentes, la vejiga como reservorio y el tracto de salida como  mecanismo esfinteriano. Su función depende de la integridad de ambos elementos. La vejiga, inervada por el sistema nervioso autónomo, es un manojo de ases musculares capaz de acomodad volúmenes crecientes de orina hasta los 400-500 ml manteniendo una presión intravesical relativamente baja de alrededor de 10 cm de agua.

Síntomas Miccionales:

Alteraciones de la frecuencia: el incremento de la frecuencia de las micciones (poliquiuria) rara vez es un motivo de consulta primario y en general es una consecuencia de otros síntomas, como la urgencia miccional. La frecuencia de las micciones es tolerable hasta diez a doce veces por dia, mas alla de lo cual se torna socialmente molesta. Los mecanismos de aumento de la frecuencia depende de:

1.      Aumento del volumen urinario con capacidad vesical normal (300 y 600ml). Sus causas pueden ser: diuresis osmótica (diabetes mellitus), producción anormal de hormona antidiuretica (diabetes insispida), polidipsia (psicógena o por exceso de bebidad).

2.      Disminución de la capacidad funcional vesical: implica que la capacidad vesical es normal bajo anestesia general, pero que los volúmenes miccionales son consistentemente menores de 300 ml. Puede ser secundaria a : causas inflamatorias que aumentan la sensibilidad vesical (cistitis aguda), causas no inflamatorias de hipersensibilidad vesical (ansiedad o vejiga hipersensible idiopática), hiperactividad motora (vejiga inestable), residuo urinario significativo como resultado de una hipoactividad del detrusor u obstruccion del tracto de salida o la combinación de ambas, temor a padecer una retención urinaria, como se observa en los pacientes mayores que experimentan un aumento de la vacilación en la medida en que su vejiga se llena, y por lo tanto compensan orinando con frecuencia, o temor a padecer incontinencia.

3.      Reduccion de la capacidad estructural de la vejiga, en esta instancia la capacidad de la vejiga es menor que lo normal bajo anestesia general o regional. La capacidad reducida puede deberse a: hipertrofia muscular, fibrosis posinfecciosa como en la tuberculosis, cistitis no infecciosa como la cistitis intersticial o en el carcinoma, fibrosis posirradiacion pelviana como en el cáncer vesical y en cirugía como ocurre en la cistectomía parcial.

Se denomina nicturia a la alteración del ritmo normal de la diuresis en la cual el paciente debe orinar varias veces durante la noche. Es importante asegurarse de que duerma bien y de que no beba, ya que en los casos de trastornos del sueño o patologías dolorosas, los pacientes suelen acudir al baño sin necesidad imperiosa de orinar. En estos casos raramente se presenta un aumento de la frecuencia diurna. La situación en la que existe una inversión del ritmo de la diuresis con eliminación de mayor cantidad de orina durante la noche que durante el dia se conoce como nicturia, y se observa en los estados edematosos avanzados (anasarca).

Síntomas Premiccionales:

Son difíciles de describir, ya que difieren de un paciente a otro.

Urgencia: se define como un fuerte deseo miccional y una sensación de que la micción es inminente. Esta sensación se siente en el perine y/ en el pene, y a menudo produce una contracción del piso pelviano para evitar la potencial incontinencia. Si se presenta mas de una vez por semana, debe considerarse anormal. La urgencia miccional es una sensación propioceptiva cuyas causas pueden ser, aumento de la sensación vesical, como en la cistitis aguda o en la hipersensibilidad idiopática vesical, la hiperacrividad motora de la vejiga, como en la inestabilidad vesical la cual provoca incontinencia de urgencia.

Dolor Vesical: Se siente a nivel suprapubico y aumenta en forma lenta y gradual con el llenado vesical. Este dolor puede producir un incremento de la frecuencia, no por temor ala incontinencia sino al aumento del dolor y el malestar. El dolor vesical, si bien se alivia con la micción, pero persiste después de ella. Puede deberse a: trastornos inflamatorios de la vejiga, como la cistitis aguda o la cistitis instersticial y en ciertos tipos de aumento de la sensibilidad vesical sin inflamación, como la vejiga hipersensible idiopática.

Vacilacion: se percibe como el retardo en el inicio de la micción una vez que el paciente desea orinar y esta preparado para ello. Tiene que ver con el volumen urinario, ya que es normal que un paciente presente vacilación cuando trate de orinar volúmenes menores de 100ml. Asimismo, un paciente puede experimentar vacilación solo cuando su vejiga esta muy llena. Puede deberse a: sobredistension o poca distensión de la vejiga, inhibición psicológica de la contracción vesical, como se ve en los pacientes que no pueden orinar en presencia de otras personas (uretra púdica), la falta de contracción voluntaria del detrusor o disinergia detrusor-esfinter, que se observa en la vejiga neurogenica o contracción insuficiente del musculo detrusor.

Incontinencia urinaria: es una condición en la cual la perdida involuntaria de orina constituye un problema social o higienico y es objetivamente demostrable. La perdida de orina por otras vías diferentes de la uretra se denomina incontinencia extrauretral. 

Existen los siguientes tipos:

 1.     Incontinencia de esfuerzo: denota la perdida involuntaria de orina a través de la uretra en el momento de realizar un esfuerzo físico, como por ejemplo, toser. Se produce cuando la presión intravesical excede la presión máxima de cierre uretral, en ausencia de contracción del detrusor. Los mecanismos de continencia de la orina son primero el cierre del cuello vesical y segundo, un mecanismo esfinteriano uretral distal competente. La incontinencia de la orina de esfuerzo debe involucrar, por lo tanto, algún grado de deficiencia de ambos mecanismos. Esto puede deberse a: debilidad del piso pelviano, sobre todo en las obesas y en las multíparas, paralisis del piso pelviano por lesiones de la motoneurona inferior, aumento de la presión intravesical en una vejiga distendida, ya que la distensión tiende a abrir el cuello vesical, daño iatrogénico de la uretra posterior, como por ejemplo en la prostatectomia y la uretra corta congénita.

 2.      Incontinencia de urgencia: se define como la perdida involuntaria de orina asociada con un fuerte deseo miccional. Puede relacionarse con: aumento de la actividad motora del detrusor, como en la vejiga inestable (incontinencia de urgencia motora), aumento de la sensibilidad vesical (incontinencia de urgencia sensitiva).

 3.      Incontinencia por risa: suele ocurrir sobre todo en mujeres jóvenes y no se asocia con otro tipo de afecciones urinarias.

 4.      Enuresis: la enuresis, en forma estricta, hace referencia a cualquier incontinencia, tanto de dia como de noche, si bien este termino se usa mas a menudo como una micción normal que se produce durante el sueño (enuresis nocturna). La enuresis debe dividirse en primaria, cuando el paciente nunca ha pasado un periodo seco y secundaria, cuando sigue a un periodo de continencia nocturna. Obedece fundamentalmente a una falla de la función cerebral en la que, por alguna razón, la distensión vesical no puede evocar un despertar cortical.

 5.      Incontinencia refleja: es la perdida involuntaria de orina producida por la hiperreflexia del detrusor o la relajación uretral involuntaria en ausencia de sensación de deseo miccional. Este tipo de incontinencia solo se produce en los casos de disfunción neurogenica.

 6.      Incontinencia por rebosonamiento, paradójica o falsa incontiencia: es la incontinencia de orina debida a un aumento de la presión intravesical por encima de la presión del cierre uretral, en presencia de una capacidad vesical completa y aunsencia de contracción del detrusor. Se bserva en los casos en los cuales existe una falta de contracción del detrusor, por la distensión crónica de la vejiga, evidenciada por un goteo de orina constante.

 7.      Incontinencia total de orina: es la perdida constante de orina debida a la falta de resistencia en el tracto de salida, por déficit del mecanismo esfinteriano distal y del cuello vesical. Se produce en ausencia de distensión vesical y e contracción del detrusor.

 

Síntomas Posmiccionales: 

Es normal que, una vez completada la micción, el paciente pierda la sensación de deseo micciponal. La persistencia de este se denomina tenesmo vesical. Puede ser provocado por: sensibilidad aumentada (cistitis o vejiga hipersensible idiopática, uretritis o prostatitis),contracción persistente del detrusor (idiopática o neurogenica).

Disuria: este síntoma tiende a ser equivocado, algunos se refieren a el como dificultad en la micción. Se aplica este termino al dolor uretral, como se observa en la uretritis aguda. La disuria puede ser secundaria a uretritis, cistitis y prostatitis. Algunos paciente pueden presentar aumento de la sensibilidad uretral sin infección, tal como en la hipersensibilidad vesical.

Goteo posmiccional: es importante distinguir entre goteo terminal y goteo posmiccional. El goteo terminal sigue al flujo urinario y goteo posmiccional se define como la perdida de orina una vez que el vaciado ha sido completado. Este tipo de perdia urinaria ocurre sobre todo en los hombre. Puede deberse a : déficit de los musculos esponjosos y bulbocavernosos responsables del vaciado de la uretra peniana una vez que la micción termina, o por falla en el mecanismo por el cual la orina atrapada entre el esfínter uretral distal y el cuello vesical regresa ala vejiga. Esta perdida tiene lugar una vez que el esfínter distal se relaja y por ende la orina pasa a la uretra anterior.

Alteraciones Del Flujo Miccional: al evaluar el flujo miccional debe tenrse en cuenta si el chorro urinario es continuo o intermitente, si su calibre varia durante el dia, pudiendo ser un chorro de fuerza y calibre disminuidos en todas las micciones o solo en la primera micción del dia. Debe evaluarse el volumen miccional, ya que de el depende la fuerza del chorro. También debe evaluarse la calidad del chorro, ya que puede ser único, doble o bifido o en regadera. En el momento de hacer esta evaluación  se debe saber si la micción realizada es la habitual o se encuentra bajo influencia de una inhibición psicológica (uretra púdica) o de estrés. Las alteraciones del flujo urinario pueden deberse a: cualquiera de las causas ya descriptas para las alteración de la frecuencia, obstruccion del tracto de salida a cualquier nivel desde el cuello vesical hasta el meato externo o disminución de la contracción del detrusor, sea de origen neuropatico (lesión de la motoneurona inferior) o miopatico.

Tumor Urogenital Palpable:

Dentro de las tumoraciones urogenitales se deben tener presentes las de origen renal y las vesicales. Los tumores lumboabdominales pueden deberse a carcinoma renal, poliquistosis renal, quistes renales simples, uronefrosis, ptosis renal, pionefrosis asociada con dolor y síndrome febril, quiste hidactidico renal, litiasis renoureteral. La pielonefritis aguda puede manifestarse como un riñon palpable aumentado de tamaño, doloroso y relacionado con un síndrome febril.

Los casos de tumores vesicales pueden generarse por distensión vesical de origen obstructivo, que si es aguda o subaguda se asocia con dolor (lo que no ocurre en la distensión vesical crónica). Los tumores por retension urinaria desaparecen con el cataterismo evacuador. Los tumores de vejiga son difícilmente palpables salvo que sean muy voluminosos o que se relacionen con retención urinaria, por lo común van acompañados por un aumento de la frecuencia miccional, tenesmo vesical y hematuria, y no desaparecen con el caterismo evacuador.

Los tumores de la bolsa escrotal pueden deberse a alteraciones en su contenido o en sus cubiertas. En la piel se observan quistes sebáceos, lipomas o fibromas. El flemón escrotal es una infiltración inflamatoria de las cubiertas de las bolsas que suelen asociarse con estenosis uretral con periuretritis. La vaginal escrotal puede sufrir procesos inflamatorios como la vaginalitis o albergar contenidos serosos (hidrocele). Es frecuente que el volumen del tumor no permita la palpación del contenido escrotal, pero si el pasaje de luz si se utiliza una linterna de exploración.

NOTA: Parte teorica tomada de: SUROS y Propedeutica Medica (Agente Alvarez).
Parte Grafica tomada de: Google.