domingo, 15 de abril de 2012

Aparato Reproductor Femenino

Genital Femenino


Edad: en la infancia se manifiestan las anomalías de desarrollo, a nivel uretral (hipospadias, epispadias), anal (ano preternatural). La vulvitis gonocócica es propia de niñas o de mujeres con hipoplasia genital, el epitelio de revestimiento es débil con proliferación de los estrógenos. La pubertad normal empieza con la primera regla entre los 12-13 años. La aparición anticipada (antes de los 9 años) excesiva y prematura del crecimiento y madurez senxuales se conoce como pubertad precoz. En las mujeres adultas en plena actividad sexual y por motivos de coitos repetidos, embarazadas y partos múltiples, empleo de métodos anticoncepcionales, hay con frecuencia, infecciones genitales (vulvovaginitis, anexitis agudas) del peritoneo (pelviperitonitis) del aparato urinario (pielitis o cistitis) por traumatismo (desgarros por el coito). La edad optima para concepción es entre los 20-35 años, a partir de los 50 años, en las multíparas privan los procesos atróficos vulgares y vaginales y los tumores benignos (fibromiomas, quistes) o malignos.

Raza: la raza negra tiene mayor proporción de cáncer uterino e hipertrofia de los pequeños labios, mujeres meridionales se ve mas los tumores de ovario.

Genero de vida: la hiponutricion y malas condiciones de higiene en la jóvenes facilita a los desgarros menstruales, la anexitis tuberculosa, los abortos, y la frecuencia de hijos con anomalías congénitas. La vida irregular cuenta en la vulvitis y en la vaginitis gonococicas, anexitis gonocócicas, cáncer del cuello del útero. El abuso de tabaco disminuye el apetito y es motivo de abortos, prematuridad y bajo peso en el recién nacido. La gimnasia sirve como tratamiento de la dismenorrea y para dolores del parto.

Antecedentes familiares: el mioma uterino es heredado.
 
Antecedentes patológicos/enfermedades anteriores: tuberculosis (anexitis, ulceras vulgares), sífilis (chancro y condilomas), cardiopatías descompensadas que son motivos de flujos mucosos y muco sanguinolento, meno-metrorragias, estreñimiento crónico, endocrinopatias, trastornos metabólicos. 

Historia Menstrual


Menarquia: Es la primera menstruación, ocurre entre 12-15 años, (100-200 ml).

Síndrome Premenstrual: es el conjunto de síntomas que presenta ciertas mujeres (50-57%) en los días que preceden a las reglas.

Ovulación: se presenta 14 días antes de las reglas, sea cual sea la duración del ciclo menstrual acompañado de nauseas, vómitos, aumento de secreción vaginal.

Climaterio Normal: Menopausia: es el conjunto de manifestaciones objetivas y subjetivas de la declinación fisiológica (después de los 25-30 años de vida sexual).

Síndrome climatérico: queda la amenorrea y en un 70-80% de mujeres le quedan: Anomalías Menstruales, Manifestaciones Neurovegetativas, Alteración Psíquicas.

Fecha de la ultima menstruación: nos orienta sobre un posible embarazo (parto precoz antes de los 270 días, y retardado después de los 280 días); nos señala la fecha aproximada del parto (se toma desde el primer día de la ultima menstruación, se le quitan 3 meses y se le suma de 12-14 días; Para comprobar una paternidad; Para la aplicación del método de la continencia periódica de Ogino y Knaus.

Historia Genésica: Dispareunia: es el dolor durante el coito, sin ningún obstáculo para la realización. Nerviosidad Post Coitum: las relaciones sexuales desarrollan mal.

Vaginismo: es un trastorno por causas múltiples como desequilibrio nervioso y psíquico de la mujer e impotencia mayor o menor en el varón.
Frigidez Sexual: las mujeres no hay placer ni excitación sexual en el coito, no hay orgasmo y desinterés sexual, indica falta de educación.

Ninfomanía o furor uterino: es la excitación morbosa del deseo sexual, por trastornos mentales.

Erotomanía: locura del amor casto, es una forma platónica del amor mórbido. Coitus

Interruptus: por evitar el embarazo.

Abortos: es la interrupción espontánea de la gestación, antes de 6 meses.

Lactancia Materna: es beneficiosa para el niño pero retrasa la reanudacion de la ovulación y la menstruación después del parto.

Comienzo de enf. Actual.

Dolor: Fecha de aparición, intensidad, localización e irradiación, naturaleza (pinchazos, de peso o gravativo) depende del mecanismo de producción.

Tipos de Dolor Uterino:

  1. Cólico: por contracciones enérgicas uterinas ante cuerpos extraños.
  2. Gravitatorio/de peso: por irritaciones nerviosas o por comprensión.

Abdomen Agudo Ginecológico por: Hemorragias Intraperitoneales, Infección Aguda Pelviana, Origen mecánico por tumores y quistes, Necrosis, Perforaciones.

Abdomen Agudo en Gestante: el embarazo predispone a accidentes quirúrgicos.

Dolor Pelviano Ginecológico.
Anexitis crónicas: dolor en la fosa iliaca, después de un parto o aborto o recién iniciada la actividad sexual.

Endometriosis: dolor.

Fibromioma Uterino: es indoloro, se acumula sangre y secreciones en la cavidad uterina. Cáncer De Útero: puede ser asintomático hasta que el tumor o metástasis se extiendan, afecta a huesos y nervios. Prolapso Uterino: acompañado de cisto o retócele, hay dolor sordo, continuo en la región pelviana y sacra. Retroversión: no duele y si duele hay irradiación alas piernas y espalda.Varicocele Pelviano o congestión

pelviana: dolor erótico al coito.

Algias esenciales o psicoclagias de origen genital: el dolor no se acompaña de lesión alguna, se ve 25-30 años, son motivos de estos dolores: Linfangitis y adenopatías reactivas, Retracción de los ligamento Útero-sacro, Masturbación, Inflamaciones, Algias psicógenas.

Anomalías Menstruales:
Metrorragia: perdidas temáticas que no guardan relación con el ciclo menstrual; Metrorragia de la recién nacida, Infantiles, Juveniles, de la mujer adulta (interrupción del embarazo, tumor, lesión del cuello, hemorragia funcional), Climatéricas, menopausias, funcionales.

Menarquia Precoz: la ovulación y la menstruación aparecen antes de los 9 años.

Menarquia Tardía: la menstruación aparece pasados los 16 años.

Amenorrea: ausencia de la menstruación, PRIMARIA: mujer mayor de 18 que no ha tenido nunca la menstruación, sus causas son, la disgenesias gonadales del síndrome de turner, los tumores e hiperplasia suprarrenal.

Secundaria: la menstruación desaparece tras haber ocurrido periodos normales, sus causas son, embarazo, lactancia, climaterio, internados, épocas de miseria, trabajos físicos agotadores, y estrés.

Seudoamenorrea: por atresias del himen, vagina o cuello uterino con imposibilidad para exteriorizar el flujo.

Criptomenorrea: son los síntomas subjetivos que acompañan la menstruación, con ausencia del flujo sanguíneo.

Proiomenorrea: es la alteración del ciclo menstrual.

Opsimenorrea:   las reglas son normales, pero cada 40-60 días presentan espaciadas.

Hipermenorrea o menorragia: es la regla excesiva.

Hipomenorrea: regla escasa y de corta duración y ritmo normal.

Menstruación Vicariante: es la aparición de hemorragias en varios órganos en sustitución de la falta de flujo menstrual.

Menopausia Precoz: la regla cesa antes de los 40 años.

Menopausia Tardía: la regla persiste más allá de los 50 años.

Flujo: es toda pérdida no hematica que sale por los genitales.
Leucorrea: flujo blanco.
Mixorrea: mucoso y transparente.
Xantorrea: si es amarrillo.
Clororrea: si es verde.
Hidrorrea; si es acuoso.
Quilorrea: si quiloso.
Flujo no irritante: No se acompaña de procesos inflamatorios.
Mixorrea: en la virginal, el flujo es mucoso, transparente, abundante, aumenta con la ovulación y premenstruo.

Hidrorrea: flujo seroso, fluido, poco frecuente.
Metrorrea Quilosa: poco frecuente.
Flujo Purulento no irritante: se ve en mujeres sexualmente activa, de color blanco, amarillento o amarrillo verdoso, acartona la ropa, contiene muchos leucocitos.

Flujo Irritante: es de origen inflamatorio, y sinónimos de vulvitis, se acompaña de vaginitis (flujo acuoso e inodoro).

Flujo pruriginoso en la senectud: es escaso y negado por la paciente.
Prurito Vulvar: síntoma de infecciones, en la cara interna de los grandes y pequeños labios, clítoris, y ano.

Inspección Somática general:
Facies: Gravitatoria (aumento de MSH en las morenas), Climatérica (la piel se aja y arruga como patas de gallo perioculares, manchas hipercromicas, presencia de pelos en el conducto auditivo externo, barba, bigote y nariz), Hirsuta (voz gruesa y clítoris hipertrofio), Ovárica (tinte terreo, expresión de ansiedad), Signo de Geergesen (en la rotura del embarazo ectopico, región labial destaca el ribete blanco).

Constitución: Hipoplasico: hipotonía con escaso desarrollo corporal, pelvis estrecha, vulva infantil, útero pequeño.

Asténico: hipotonía, dismenorrea, partos distócicos y climaterios prontos y tumultuosos.
Picnico: el cáncer de cuello uterino, tuberculosis genital y distocias.
Telarquia prematura: es el desarrollo excesivo de las mamas en niñas de menos de 9 años por estrógenos.

Inspección del abdomen y mamas: Volumen y forma, distribución pilosa del monte de Venus (copiosa y extensa con limites horizontales), Cicatrices operatorias, Altura y forma del ombligo, Pigmentaciones, Blebectasias, Hemoperitoneo.

Son inflamatorias:
Anomalías de los labios menores: puede ser hipertrofia.
Sinequia vulvar: en la separación de los labios mayores hay una membrana fina, Imperforación del himen: Hematocolpo (de color verdoso y con retensión de sangre), Hidrocolpos (amarillento o gris sin serosidad), Hidropiocolpos (con pus), Clítoris y meato uretral (0.5-1.5 mm), Bartholinitis aguda supurada (el labio mayor esta aumentado de volumen, muy doloroso y deformado por tumoraciones), Bartholinitis Crónica (con gota de pus), Vulvovaginitis crónicas(cuando existe secreciones irritables), Ulceras vulgares (por carcinoma o chancro), Varices Vulvovaginales (se ve en la gestantes, en el surco interlabial, son masas turgentes y azuladas motivan a prurito), Estiomeno (es la elefantiasis grave de los labios grandes y del clítoris, con ulceración crónica).


 
Flujo genital: representa el motivo de consulta mas frecuente en ginecología, si bien en la mayoría de los casos no implica una patología grave, siempre debe ser investigada y aclarada su etiopatogenia. Se define como el aumento anormal y persistente de secreciones vulvovaginales. Tiene un componente subjetivo que es propio de cada mujer y un componente objetivo que es la visualización del flujo en el examen ginecológico.

A partir de la menarca y con el aumento de los niveles de estrógenos, se desencadenan una serie de mecanismos fisiológicos para defender al aparato genital de los procesos infecciosos con la formación de una flora vaginal adecuada y un moco filante y transparente en fase preovulatoria (producto de la adecuada función hormonal ovárica), para facilitar la fertilidad. Si se altera alguno de estos mecanismos, se rompe el equilibrio y  aparecen loos síntomas, también por infecciones ascendentes, la mayoría de transmisión sexual o por la presencia de lesiones cervicales como son los pólipos, las patlogia premalignas o malignas del cuello uterino.

Se deberán evaluar también factores predisponentes como: enfermedades metabolicas (diabetes), uso prolongado de antibióticos, modificación del medio vaginal por uso de lavados, tapones, diagramas o dispositivos intrauterinos, higiene defectuosa o exagerada, uso de desodorantes intimos, presencia de manifestaciones psicosomáticas.

Enfoque diagnostico:

Se deberá evaluar la edad, la relación con los ciclos menstruales, la aparición con las relaciones sexuales, el uso o no de preservativos y la existencia de factores predisponentes.

En el examen físico es fundamental la especuloscopia para evaluar las características del fujo, decaartar una patología cervical (HPV), si es premenstrual y esta asociado con prurito vulvovaginal, su consistencia es de color blanco y grumosa como leche cortada (es muy probable que se trate de una candidiasis). Si es posmenstrual, de color amarillento verdoso y maloliente se estará en presencia de anaerobios (Gardnerella Vaginalis).

Trastornos menstruales:

Representan uno de los motivos de consulta mas frecuentes. Se dice que una mujer es eumenorreica cuando menstrua cada 28 dias y la menstruación no dura mas de 7 dias. Se habla de hipermenorrea si es abundante, hipomenorrea si es escasa, polimenorrea si nmenstrua cada 21 dia o menos, oligomenorrea si lo hace cada 35 dias o mas, si el atraso menstrual es de mas de 90 dias, se habla de amenorrea.

Enfoque diagnostico:

En la interpretación clínica de estos trastornos, es fundamental aclarar si son primarios  o secundarios, en el primer caso se orientan hacia malformaciones, mientras que en el segundo hacen pensar en un trauma físico o psíquico.

Ante una paciente con amenorrea, siempre se debe pensar en primer lugar en un embarazo.

Las alteraciones en la cantidad orientan hacia una patología uterina (miomas, pólipos, miohiperplasia, adenomiosis uterina interna). Las alteraciones en el ritmo, hacia trastornos en la ovulación por causas emocionales u hormonales (hipotiroidismo e hipertiroidismo).

Dolor menstrual:
Si bien la aparición de la menstruación se asocia con sintomatología dolorosa en la mayoría de los casos, el dolor intenso (algomenorrea) que en muchos casos imposibilita la actividad habitual no es un proceso común y debe ser investigado. Es muy importante evaluar el entorno y los componentes psicológicos que muchas veces acompanan alos síntomas, no solo es preciso investigar la fecha de la menarquía, sino tambiena veriguar como vivio la paciente esa situación (angustia, temor, dolor, vergüenza). Es muchas veces durante ella y en las menstruaciones sucesivas, donde se marcan algunos componentes psicosomáticos que se pondrán de manifiesto posteriormente.

Una vez evaluado el componente emocional se deberán descargar los factores organicos causantes de algomenorrea, el mas frecuente es la endometriosis, enfermedad enigmática en cuanto a su etiopatogenia que muchas veces solo puede diagnosticarse con una laparoscopia diagnostica, que se lleva a cabo una vez descartado el resto de los factores.

Enfoque diagnostico: 
1.      Tiempo de evolución: hay que investigar si los síntomas son primarios o secundarios. 

2.      Factores emocionales: evaluar el grupo familiar o del entorno, vivencias similares en la madre, hermanas o amigas, si el dolor es cíclico o continuo, si calma con analgésicos comunes o impide la actividad diaria.
  
3.      Examen físico: constar si hay dolor con el tacto vaginal o si este se asocia con las relaciones sexuales. En este caso hay que aclarar si es con la penetración o profundo (en el primer caso se piensa en vulvitis de diferente etiogia y en el segundo en infecciones palvianas o endometriosis de los ligamentos uterosacros y el fondo de saco de Douglas). Por ultimo hay que descartar en el examen físico la presencia de otras patologías, como miomas o blastomas de ovario.
  
4.      La menarquía  habitualmente  se produce entre los 11 y los 14 años. Si aparece entre ls 16 y 18, se le considera retrasada; su ausencia después de los 18 se denomina amenorrea primaria y requiere consulta.

Inspeccion:
En el examen de la región genital, se evaluara la distribución pilosa, el desarrollo de los labios mayores y menores, el clítoris y el meato uretral. Esta región esta expuesta a muchos factores de irritación por angentes externos que favorecen las reacciones alérgicas que motivan la consulta frecuente por prurito. Los conductos de las glándulas de bartholin pueden taparse y provocar una bartholinitis que se pone de manifiesto por un tumor quístico que muchas veces impide deambular. Las lesiones vitales, como los condilomas, tienen predilección por esta zona, lass vulvitis micoticas se expresan por tumefacción y prurito típicos que cuando son recurrentes, obligan a descartar factores predisponentes.

Palpacion:
Si bien el examen ginecológico es un arte propio del especialista, es importante puntualizar algunos de sus elementos. El tacto debe ser primario unimanual, con el fin de detectar patologías del introito y las paredes vaginales, se reconocerá el cuello uterino y los fondos de saco vaginales. La movilización del cuello habitualmente es indolora, si duele hay un  proceso inflamatorio o infeccioso. Al terminar esta parte del examen  se continuara con la palpación bimanual, con la mano izquierda en el abdomen, que permite delimitar el utero y por ultimo se evalúan las regiones anexiales que son asiento frecuente de quistes funsionales.

Especuloscopia:
Es un paso fundamental del examen ginecológico. Consiste en la colocación del especulo (en la actualidad son descartables), con el fin de visualizar el cuello uterino y poder detectar patologías en esta estructura. Se procede de la siguiente manera: entreabierta la vulva con los dedos índice y pulgar de mano izquierda, se presenta el instrumento orientado en la dirección de la hendidura vulvar y apoyándolo suavemente en horquilla, se lo introcuce en la vagina. En cuanto se ha pasado con el extremo el orificio himeneal, se lo hace rotar 90 grados en el sentido de las agujas del reloj, con lo cual se le adapta a la hendidura vaginal. Con estas pequeña maniobra el especul queda dispuesto con empujarlo con suavidad hasta al fonfo de la cavidad vaginal y por ultimo entreabrirlo.

En toda paciente que consulta por hemorragia genital debe colocarse el esperculo para aclarar su origen. Se diagnosticaran asi pólipos, desgarros y/o lesiones premalignas o inavasoras del cérvix. También se podrá diferenciar entre una hemorragia genital o un a metrorragia, cuyas etiogenias son totalmente distintas.

NOTA: Parte teorica tomada de: SUROS y Propedeutica Medica (Agente Alvarez).
Parte Grafica tomada de: Google. 

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