Cuello

El Cuello.

El cuello, con su forma cilíndrico  se mantiene erguido durante la bipedestación y guía los movimientos de la cabeza merced al  fuerte sostén de la columna ósea  cervical y la masa muscular que la rodea. Es una importante estructura de pasaje para el sistema vascular arterial y venoso, los vasos y ganglios linfáticos, el tubo digestivo y la vía aérea, y aloja además a la tiroides y las paratiroides. Estas características anatómicas posibilitan que sus modificaciones patológicas se hagan accesibles a la inspección, la palpación y, a veces la auscultación.

La forma normal del cuello puede ser modificada por algunas anomalías congénitas, como el síndrome de Klippel-Feil  (cuello muy corto por ausencia de las vertebras cervicales superiores).  El tortícolis congénito (acortamiento del musculo esternocleidomastoideo) provoca una inclinación lateral característica de la cabeza. Puede ser  también adquirido, espasmódico y doloroso (inflamatorio o traumático). 

El Síndrome madiastinico da lugar a una distensión venosa con circulación colateral y edema, denominado en esclavina porque se extiende hasta los hombros.

Diversas formaciones tumorales pueden hacer  relieve sobre la superficie cervical. Las mas frecuentes se originan en los ganglios y la glándulas tiroides.

Se debe tener cuidado de no confundir la palpación del asta mayor del hueso hioides, alta en el cuello, con una adenopatía y adquiere movilidad con la deglución. 

El diagnostico del higroma quístico es simple por su ubicación lateral y su traslucidez a la iluminación.

Los quistes branquiales también pueden ser  tomados por adenopatías.  Aparecen en el  tercio superior del cuello, detrás del esternocleidomastoideo.  Rodeando su  borde.  Se palpan como una bolsa de agua caliente a medio llenar.

En raras ocasiones, un  divertículo faríngeo puede adquirir un tamaño como para hacer procidencia en el cuello (se vacían al comprimirlos).

Los quistes tiroglosos se sitúan sobre el borde superior del cartílago tiroides,  en la línea media, aunque a veces aparecen ligeramente lateralizados hacia la izquierda, donde se halla el musculo elevador de la glándula tiroides. Ascienden al propulsar la lengua hacia afuera. Al operarlos pueden dejar, en su lugar, una fistula tiroglosa muy propensa a infectarse y abscedarse. 

La posición de la tráquea se puede reconocer por la palpación. Se debe colocar el índice por encima de la horquilla esternal; la tráquea se reconoce por la silencia de sus anillos. El dedo se debe desviar luego hacia ambos lados para evaluar el espacio que separa la tráquea de los esternocleidomastoideos.

El craqueo laríngeo se efectúa moviendo lateralmente el cartílago cricoides tomado entre el índice y el pulgar. La sensación de roce característica puede desaparecer en el cáncer laríngeo o en el bocio retro esternal.

Además de la morfología, también se deberá tener en cuenta la evaluación de la movilidad del cuello, que esta contraindicada en el paciente en el cual se sospecha un traumatismo cervical. La rigidez e imposibilidad de flexionar el cuello constituye un signo fundamental en la meningitis y se la debe diferenciar de la rigidez por espondilo artrosis, que también limita la rotación lateral conservada en la meningitis.

Examen de las arterias del cuello.

En reposo físico y mental solo son visibles, en condiciones normales, algunos latidos carotideos, excepto en jóvenes delgados o con hábitos atléticos en quienes pueden percibirse latidos en áreas supraclaviculares (pulso subclavio) y aun supra esternal.

En el pos esfuerzo inmediato en los estados hipercineticos en general (simpaticotonía, anemia crónica síndrome febril, hipertiroidismo), es mencionado. Lo mismo ocurre en la hipertensión arterial con aumento de la presión diferencial, sobre todo con elevación predominante de la sistólica, así como en los individuos añosos adelgazados y en aquellos con ateromatosis aortica exagerada por perdida en la elasticidad y, por ende de la amortiguación de la eyección ventricular, que se transmite con mayor rapidez y amplitud por las paredes arteriales. 

No obstante las pulsaciones alcanzan mayor magnitud en las formas graves de insuficiencia valvular aortica y en todas las variedades de fistulas arteriovenosas, incluyendo el conducto arterioso persistente y otras comunicaciones congénitas directas aortopulmonares. En tales circunstancias, los latidos arteriales amplios y múltiples contribuyen el denominado baile arterial que en su mayor expresión (con cabello sincrónico de la cabeza) cataloga como toda insuficiencia valvular aortica.

Un latido cervical unilateral y amplio puede corresponder a un aneurisma de la arteria subclavia o de la carótida pero esto es muy raro; en la mayoría de los casos, cuando ocurre a la derecha en personas de edad avanzada, en especial mujeres, corresponde al clásico sifón carotideo secundario a cambios escleróticos con elongación de la arteria y no a un verdadero aneurisma. A diferencia de estos, no ocasiona síntomas y su evolución es benigna.

En contraste la disminución o ausencia de latidos carotideos palpables suele implicar obstrucción casi siempre ateroesclerosis. En el primer caso el flujo turbulento que la acompaña genera u frémito sobre su trayecto. No obstante a veces u  trayecto tortuoso por ateroesclerosis, en oposición al sifón puede ocasionar la profundización y ocultamiento arterial con la consiguiente atenuación y aun ausencia de latidos. Por todo esto un examen con ecodoppler  es obligatorio para establecer de manera fehaciente una obstrucción carotidea.

De vez cuando, la obstrucción traumática o ateroesclerótica de una arteria subclavia produce, junto a un pulso braquial mas o menos disminuido (pulso diferente) cuadros vertiginosos por la inversión del flujo arterial en el sistema vertebro basilar que aparecen durante el ejercicio del brazo comprometido (robo de la subclavia).

Los frémitos cervicales pueden obedecer a obstrucciones  carotideas significativas (del 60 al 90% de la luz) y se ubican en el trayecto arterial. También pueden propagarse a partir de estreches aorticas (valvulares en su mayoría o supra valvulares) y en tal caso se palpan en ambas carótidas pero con predominio derecho y casi siempre presentan mayor intensidad sobre el foco auscultatorio  aórtico.

El conducto arterioso persistente y otras fistulas aorto pulmonares producen un frémito continuo (sistólico o  diastólico) o solo sistólico que se propaga en especial a la carótida y a la subclavia izquierdas pero su mayor intensidad suele estar en el 2do y 3er espacio intercostal izquierdo.

Muy rara vez una estrechez pulmonar valvular puede propagarse al cuello (las vibraciones de la turbulencia en la rama izquierda de la arteria pulmonar se trasmiten a la del cuello.

Un frémito sistólico o continuo puede también palpar se sobre la glándula tiroides agrandada y con aumento de la temperatura de un bocio hipotiroideo, sobre todo en la enfermedad de Gravez-Basedow. De vez en cuando un frémito con características similares puede palparse en otros sitios frente a fistulas arteriovenosas cervicales traumáticas.

Del sistema venoso del cuello interesan dos aspectos: la turgencia que es la expresión dela presión venosa sistémica y las pulsaciones (o pulso venoso), que son traducción visible del ciclo cardiaco y sus alteraciones.

El examen de la glándula tiroides forma parte del cuello y deberá efectuarse con el paciente sentado o de pie, con el tórax desnudo y con buena iluminación.

Inspección, se inicia con la inspección de los planos anterior, posterior y laterales del cuello, incluida la región submandibular, donde puede advertirse, en algunos casos, un pequeño nódulo en la línea media, correspondiente a resto embrionarios del conducto tirogloso.

La inspección del cuello por delante permite observar la región de la glándula tiroides cuyo se sitúa por debajo del cartílago cricoides a nivel del segundo o tercer anillo traqueal. Sera comprobar la posición de la traqueal, central o lateralizada, colocando un dedo en el hueco supraesternal, recordando que su posición normal esta en la línea media y que puede resultar desplazada hacia uno u otro lado por masas cervicales o intratoracicas. Deberá observarse la simetría correspondiente a la proyección de los lóbulos de la glándula tiroides pues la asimetría en la simple inspección puede indicar la presencia de un nódulo.

La visualización de los planos laterales del cuello permitirá verificar la existencia de adenopatías y otras masas que pudieran hablarse relacionadas con una patología tiroidea. La inspección se completara, con la observación del relleno venoso, modificado, en ocasiones por bocios cervicotoracios voluminosos que ocluyen parcialmente el estrecho superior del tórax provocando ingurgitación yugular que se agrava después de la elevación de ambos miembros superiores. Debe registrarse, además la presencia de latidos arteriales visibles que podrían corresponder a una hiperfunción tiroidea. Antes de pasar a la palpación de la glándula se observara lo que ocurre cuando el sujeto deglute dada la importancia semiológica que se atribuye al ascenso de los nódulos tiroideos y formaciones relacionadas con la laringe durante la deglución.

La palpación de la glándula tiroides se inicia deslizando el pulpejo de los dedos sobre la superficie cutánea que corresponde al lugar donde esta ubicada la glándula, destacando cualquier anormalidad o sobre elevación, así como la sensibilidad que se produce al arrastrar la piel sobre ambos lóbulos. La palpación puede realizarse de diferentes maneras, en una de ellas, el medico se sitúa detrás del paciente y abraza el cuello por delante, reconociendo la topografía laríngea de arriba hacia abajo, el cartílago tiroides o nuez de Adan y por debajo el cartílago cricoides, para proseguir con la palpación del istmo tiroideo y ambos lóbulos.

El medico puede situarse por delante del paciente y emplear los dedos de ambas manos identificando los mismos elementos, podrá hacer una ligera presión y desplazamiento de la tráquea sobre un lóbulo tiroideo hacia el lado opuesto con el objeto de poner de relieve una formación (nódulo) advertida en el lóbulo opuesto (maniobra de Labey).

La detección de alguna anomalía obliga a definir su ubicación, tamaño, superficie, consistencia, fluctuación, movilidad o fijeza, sensibilidad, estremecimientos, latidos y adenopatías asociadas.

NOTA: 

La parte escrita fue tomada de: SEMIOLOGIA Y TECNICA EXPLORATORIA (SUROS), SEMIOLOGIA MEDICA Y PROPEDEUTICA (ALVAREZ).

La parte grafica fue tomada de: www.google.com.do  -  www.youtube.com