Abdomen
La técnica del examen de abdomen varía según las molestias que sufren el
paciente y el proceso patológico que se investiga.
Examen de elección:
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El objetivo de este examen es comprobar que no hay tumor abdominal y que
las vísceras no están aumentadas de volumen o en posición anormal.
Inspección: Obsérvese el contorno general
de abdomen, la presencia o ausencia de venas distendidas y los movimientos
respiratorio. El ombligo normal esta ligeramente retraído e invertido. La
eversión umbilical puede ser signo de distensión o liquido intraabdominal,
tiene importancia la presencia, el carácter y la posición de cicatrices
abdominales. Las hernias ventrales o distales a los músculos rectos pueden
manifestarse indicando al paciente que levante la cabeza o haga esfuerzo en
forma que aumente la tensión intraabdominal.
Auscultación: La auscultación sistemática
del abdomen es buena costumbre que adquirir, ya que familiariza al examinador
con los ruidos peristálticos normales.
Palpación: Es lo fundamental del examen
de abdominal corriente. En primer lugar se percibirá e tono del musculo recto
mediante ligera presión de la mano apoyada de plano contra el abdomen. Luego se
considera a palpar cuidadosamente los cuatros cuadrantes del abdomen.
Si los músculos abdominales presentan resistencia y se sospecha de espasmo
involuntario, hay que comprimir con cuidado la palma de la mano contra el
musculo recto mientras se indica al paciente que respire profundamente con la
boca abierta.
Hígado.
De ordinario el hígado no puede palparse, pero en personas delgadas puede
percibirse a nivel del borde costal. Un hígado palpable no es necesariamente
patológico.
La percusión debe iniciarse en la línea axilar anterior a nivel
aproximadamente del cuarto espacio intercostal, siguiendo hacia abajo hasta que
la nota resonante del pulmón que sustituida por la macicez hepática. Luego se
sigue dicha macicez hasta que quede sustituida por el timpanismo de los gases
intestinales.
Vesícula biliar: La vesícula biliar normal no puede palparse. Una
vesícula biliar distendida puede percibirse inmediatamente por debajo del borde
inferior del hígado, aproximadamente a nivel del borde externo del musculo
recto abdominal.
Bazo: Normalmente el bazo no es palpable. Se busca colocando
la mano izquierda por detrás en el flanco, debajo del borde costal en la línea
axilar media. La percusión puede ser útil. Normalmente la macicez esplénica se extiende
en la línea axilar media desde la novena a la undécima costillas.
Riñones: El riñón izquierdo se palpa con la mano derecha,
mientras la mano izquierda comprime el flanco desde atrás, desplazándolo hacia
arriba. Es similar a la maniobra de la palpación esplénica.
Vejiga urinaria: Si la vejiga urinaria está
llena, puede palparse inmediatamente por encima de la sínfisis pubiana como una
masa sensible, lisa, de forma ovoide. La presión ejercida sobre la misma
despertara ganas de orinar. La palpación permitirá delimitar la forma ovoide
de la vejiga distendida, si dejar duda acerca de su naturaleza.
Colon: El colon ascendente, el ciego,
el colon descendente y el sigmoides muchas veces pueden palparse. El ciego y el
colon derecho se perciben en el cuadrante inferior derecho como una masa
redondeada, blanda, ligeramente sensible. En el curso de la palpación el
paciente puede experimentar pequeños espasmos; quizá se perciba el
peristaltismo audible y la masa palpable desaparezca. El sigmoides muchas
veces se percibe como estructura tubular, de cierta firmeza, estrecha, que se
extiende hacia abajo a lo largo del cuadrante inferior de la pelvis.
Reflejos abdominales.
El examen sistemático sigue con la investigación de los reflejos
abdominales. Se rasca ligeramente la piel en cada uno de los cuadrantes. La
contracción de la musculatura se manifiesta por el brusco movimiento del
ombligo hacia la zona estimulada.
Valoración
de una masa abdominal.
El examinador ha de tener la seguridad de lo que parece una masa abdominal
no es un estructura normal.la vejiga distendida, el útero grávido, el borde
resistente del musculo recto del abdomen, el promontorio sacro y la aorta
tortuosa y dilatada de una hipertensión, todas estas estructuras
han sido consideradas erróneamente como tumores abdominales de etiología
diversas. En pacientes puede palparse el promontorio sacro y considerarse
erróneamente un tumor de la línea abdominal media. La contracción voluntaria del
musculo recto, sobre todo en pacientes obesos, suele producir un tumor
epigastrio manifiesto.
Hígado aumentado de volumen.
La inspección puede revelar el contorno de un hígado hipertrofiado que se
extiende por abdomen superior derecho y epigastrio. El dato diagnostico
característico es el borde palpable. Puede ser romo en caso de cirrosis o
irregular y nodular si la hipertrofia depende de carcinoma. El aumento de volumen del
hígado por debajo del borde costal puede confirmarse por percusión y dibujando
con lápiz demográfico. Si el hígado esta aumentado de volumen, hay que
buscar indicios de ictericia en la conjuntiva. Se examina la piel en busca de
excoriaciones características del rascado por prurito, de ictericia y de
angioma en araña. Estos síntomas suelen observarse en la pared torácica
anterior.
Vesícula biliar aumentada de volumen
La vesícula biliar aumentada se dé volumen se palpa como tumor redondeado
liso en el cuadrante superior derecho. Suele hallarse inmediatamente por fuera
del borde externo del musculo recto, pero son muchas las variaciones al
respecto. Puede estar más lejos, en el flanco, o más cerca, en el epigastrio. Una vesicular biliar aumentada
de volumen y muy sensible a la palpación es característica de colecistitis
aguda.
Una vesícula biliar aumentada de volumen no dolorosa, en presencia de
ictericia obstructiva, es característica de obstrucción maligna de las vías
biliares. (Ley de courvoisier) que en caso de cáncer del páncreas la vesicular
biliar suele ser normal y puede distenderse considerablemente cuando se
obstruye el colédoco.
Bazo aumentado de volumen
El único signo neto de bazo ligero o moderadamente aumentado de volumen
puede ser un impulso percibido por las puntas de los dedos que palpan el
paciente al inspirar, la percusión puede confirmar la presencia de cierta
hipertrofia esplénica.
Riñón aumentado de volumen.
El polo inferior del riñón derecho muchas veces resulta palpable. El riñón
izquierdo, cuando es palpable esta aumentado de volumen o desplazado hacia
abajo. Un riñón aumentado de volumen se identifica por su posición posterior. El aumento de volumen de ambos
riñones hará sospechar enfermedad poli quística congénita. Un aumento renal
netamente anterior suele depender de enfermedad neoplasia. Puede confundirse entre
hipertrofia intensa del bazo y un riñón netamente aumentado de volumen. En
general. El bazo es órgano anterior, el riñón es posterior, el borde libre del
bazo es más agudo que el del riñón, y siempre se halla en dirección más hacia
abajo.
Abdomen agudo
En caso de abdomen agudo, el diagnostico preciso requiere valorar
cuidadosamente todas las probabilidades.
Inspección
Obsérvese la posición que adopta el paciente. En caso de cólicos, no podrá
estar acostado y tranquilo; si hay infección peritoneal estará inmóvil con sus
rodillas flexionadas a pesar dl dolor intenso. Obsérvese la expresión de su
cara y la frecuencia respiratoria. Vigílese en particular la separación de los
músculos rectos, la ausencia de los movimientos respiratorios normales y el
peristaltismo visible.
Auscultación
Palpación
Se comienza indicando al paciente que tosa. En caso de inflamación
peritoneal agudo esto suele despertar un brusco dolor abdominal agudo
localizado en la zona afectada.
La hipersensibilidad causada por trastornos como la apendicitis aguda o la
colecistitis aguda se halla localizada estrictamente a la zona inmediata al
órgano interesado, a menos que haya peritonitis que se está extendiendo.
La palpación abdominal no es completa si no se examinan cuidadosamente los
flancos, angulas costo vertebrales y parte baja de la jaula costal.
Percusión del abdomen
La percusión del abdomen es útil para localizar una zona de
hipersensibilidad. También revela una zona de matidez que hará sospechar de una
masa.
Pruebas especiales:
ü Signo de dolor al toser.
ü Dolor de rebote. Este signo se descubre ejerciendo presión intensa sobre el vientre en un
lado lejos de la zona donde se sospecha un proceso inflamatorio agudo, y
suprimiendo bruscamente tal presión.
ü Prueba del psoas iliaco. El paciente intenta flexionar su muslo contra una ligera presión ejercida
por la mano del examinador. Se produce dolor si hay proceso inflamatorio en
contacto con el musculo psoas.
ü Prueba del obturador. Se flexiona el muslo en Angulo recto y luego se gira hacia afuera y
adentro. Puede despertarse dolo hipogastrio si hay una masa inflamatoria en
contacto con el obturador interno.
ü Signo del dolor contra lateral.
Paro inspiratorio (Murphy). Es signo excelente de
colecistitis aguda. Se indica al paciente que inspire profundo y al mismo
tiempo se ejerce presión intense contra la pared abdominal en la región de la
vesícula biliar. Color
azulado del ombligo (cullen) puede observarse tinte azulado de la piel del ombligo en caso de
hemoperitoneo extenso.
Signos diferenciales en el abdomen agudo
Apendicitis aguda.
Inspección: en las primeras fases el paciente quizás no parezca
muy enfermo. Se queja de dolor persistente, que suele aumentar con los
movimientos y prefiere estar acostado y quieto.
Auscultación: el peristaltismo puede estar disminuido, pero suele
ser normal.
Palpación: el dolor producido por la tos se refiere al cuadrante
inferior derecho. Palpando el abdomen con un dedo se comprobara dolor bien
localizado en el cuadrante inferior derecho en la zona del punto de Mc Burney.
Variante de la
apendicitis aguda
Apendicitis s retro ceca, Apendicitis pelviana, Apendicitis iliaca, Apendicitis con ciego no
descendido.
Colecistitis aguda
Inspección: la frecuencia respiratoria suele estar aumentada, a
veces tanto que puede sospechar neumonía. Esta taquipnea puede atribuirse en
parte a que la vesícula aumentada de volumen y con inflamación aguda al
respirar entra en contacto con la pared anterior y aumenta el dolor. La ligera distención del
abdomen suele ser signo precoz y no depende de peritonitis
Auscultación: prácticamente siempre hay peristaltismo, el abdomen
silencioso suele ser signo tardío e indica perforación de la vesícula.
Palpación: en la primera etapa de la enfermedad, la palpación
con un dedo localizara el dolor a nivel de la vesícula biliar. No hay rigidez,
pero en mucho casos el espasmo voluntario en tan intenso que hay que tener
cuidado para excluir el espasmo muscular verdadero.
Ulcera gástrica o duodenal perforada.
Los signos físicos varían según la etapa de la enfermedad. El paciente
tiene color ceniza, sufre mareo, transpira y se queja de dolor epigastrio o
retro esternal intenso. Es común la hipertensión, pero la frecuencia del pulso
generalmente no es mayor de 100.
El estado general del paciente parece mejorar si se observa algo más tarde
o si el dolor se alivio con medicación. Hay que insistir en ciertos
puntos como signo de perforación anterior libre de una ulcera gástrica o
duodenal. La rigidez es de madera. La retracción del epigastrio por contracción
de los rectos abdominales y del diafragma suele observarse en persona delgada.
Ulcera duodenal
perforada con salida lenta del contenido. En ocasiones, a partir de una ulcera duodenal
perforada el contenido del intestino escapa poco a poco y en cantidad tan
pequeña que no se produce contaminación de la cavidad peritoneal libre. El
colon y el epiplón actúan como barrera y dirigen el líquido hacia la fosa
iliaca derecha.
El diagnostico de ulcera es mas probable si se demuestra una zona difusa de
dolor que se extiende por el epigastrio.
Perforación posterior
de ulcera duodenal. Una ulcera duodenal puede perforarse posteriormente hacia el páncreas o la
tejido retroperitoneal. Los signos abdominales pueden ser ligeros o remendar
una pancreatitis aguda.
Pancreatitis aguda
En las enfermedades pancreáticas los datos abdominales pueden ser mínimos o
incluso nulo, dada la posición protegida del páncreas detrás del estomago,
colon y epiplón gastro colico. En la pancreatitis aguda ligera el paciente
tiene aspecto muy enfermo, pero el examen de abdomen a veces solo demuestra
tensión dolorosa vagamente localizada en el epigastrio.
Diverticulitis aguda
La Diverticulitis del colon es tan proteiforme en sus
manifestaciones como la apendicitis. A veces simula estrechamente la
apendicitis, pero los signos aparecen en el lado izquierdo. De ordinario la Diverticulitis
causa dolor más difuso y suele haber signos de peritonitis local, incluso en la
primera etapa de la enfermedad. Es frecuente descubrir una masa palpable en el
cuadrante inferior izquierdo o en la pelvis.
Oclusión vascular mesentérica
La oclusión de los vasos mesentéricos, venosos o arteriales, se caracteriza
por contraste notable entre la gravedad de los síntomas y lo mismo de los
signos abdominales. El síndrome suele consistir en dolor abdominal persistente
e intenso acompañado de signo variable de trastorno gastrointestinal, como
vomito, diarrea o alteración de la función intestinal. Los signos físicos en el
abdomen se parecen bastante a los de la pancreatitis aguda. El curso de la enfermedad depende
de la extensión y localización de la oclusión.
Aneurisma disecante de la aorta
La lesión subyacente es una degeneración de la media con rotura inicial de
la intima de la aorta cerca de la válvula aorticas, o en la aorta descendente
cerca de la arteria subclavia izquierda. Los pacientes suelen tener
hipertensión notable. El comienzo es repentino con dolor angustioso en
tórax o epigastrio. Es común que se irradie al cuello espalda o hacia el
abdomen.
La ruptura de un aneurisma acurre hacia al espacio retroperitoneal, pero a
menudo hay hemorragia hacia la cavidad peritoneal o rara vez hacia víscera o la
vena cava. Los signos son los de un trastorno abdominal grave. Una masa
pulsátil hacia el flanco y abdomen inferior, junto con signo de choque y hemorragia,
establecen el diagnostico.
Obstrucción simple del intestino delgado
Los signos dependen de la causa y localización del proceso. La inspección demostrara que
el paciente sufre de crisis intermitente de cólicos. A veces puede observarse
una onda peristáltica si la pared abdominal es delgada y fláccida. La
auscultación revelara el peristaltismo rítmico clásico que va aumentando a
medida que el paciente sufre el cólico. Cuando el dolor cede, el peristaltismo
también desaparece.
La palpación puede descubrir dolor a nivel del asa intestinal afectada,
signo importante pero no obligado.
Obstrucción con estrangulación
del intestino delgado.
El cuadro clínico es diferente si esta dificultado el riesgo
sanguíneo del intestino. El paciente tiene aspecto gravemente enfermo. El pulso
es rápido y lleno. A veces hay onda intermitente de cólico, pero entre las
crisis del dolor el paciente sufre molestia persistente y dolor sordo constante
en el abdomen; puede aumentar de intensidad hasta hacerse muy aguda,
especialmente en oclusiones arteriales. El aumento característico del
peristaltismo cesa cuando se inicia la gangrena.
Signos de obstrucción del colon
La obstrucción del colon suele depender de carcinoma, Diverticulitis e invaginación
o vólvulo.
Invaginación
Suele producirse en niños, pero se observa también en adultos, sobre todo
en caso de tumor benigno que da lugar a la invaginación. El dolor casi siempre
es intenso, pero no continuo. Entre las crisis dolorosas el paciente se acuesta
y queda inmóvil con las rodillas flexionadas. Suele haber cierta tendencia al
sincope y colapso.
Palpación es la presencia de una masa abdominal en forma de salchicha. Se
encuentra a cualquier nivel a lo largo del colon, según la fase de la enfermedad.
Obstrucción aguda por carcinoma de colon
El carcinoma produce en ocasiones obstrucción cólica aguda y brusca. Los
datos físicos incluyen distención de todo el abdomen, timpanismo a la
percusión, borborigmo intensos e irregulares con ruidos peristálticos, y
gorgoteo y dolor en el trayecto del colon.
Vólvulo
El vólvulo del derecho o izquierdo se caracteriza por dolor y distensión
intensa, y produce distenciones abdominales mas rápida e intensa. El colon
derecho retorcido suele extenderse hasta la parte izquierda de la línea media y
el colon izquierdo hasta la parte derecha.
Signo de peritonitis
El paciente se ve grave y ansioso, palidez facial y un ligero movimiento de
las alas nasales, incluso en las primera etapas del proceso. Una mirada ansiosa
o un falso aspecto de bienestar indicaran que el paciente sufre proceso grave. El paciente peritonitico esta
acostado, inmóvil, de preferencia en decúbito lateral, con los muslos
ligeramente flexionados para reflejar la musculatura abdominal. La observación del abdomen
tiene gran importancia. Muy pronto se vuelve escafoideo y retraído, sobre todo
a nivel del epigastrio. Este aspecto depende del espasmo de los músculos recto
y de la limitación de movimiento del diafragma.
El grado de rigidez muscular varía. Si la pared anterior de la cavidad
peritoneal está incluida en el proceso inflamatorio generalizado, la rigidez
será de madera, sin ceder para nada en la presión intensa.
Siempre será cuidadosa y delicada, pues quizá permita limitar una masa
imposible de palpar a consecuencia del dolor y el espasmo. El abdomen se vuelve
rápidamente silencioso.
Estenosis pilórica por hipertrofia congénita
Esta enfermedad se manifiesta en las primeras semanas de la vida. Es más
común en los varones. El síntoma cardinal es el vomito. Si la enfermedad lleva
más de unos dias de duración, el niño se deshidrata y tiene aspecto de pequeño
viejo. Si ha habido mucha pérdida de peso pueden verse ondas peristálticas de
izquierda a derecha a nivel del epigastrio. La parte alta del abdomen está
llena, la baja, hundida. El tumor pilórico se halla en el cuadrante superior
derecho, por debajo del borde hepático y se percibe sobre todo cuando el niño
mama.
Invaginación
Se produce típicamente en niños regordetes sanos de menos de dos años de
edad. Al comienzo de la enfermedad, entre las crisis de cólicos, el paciente
descansa y parece hallarse en perfecto estado.
A medida que la lesión progresa, el niño cada vez esta mas postrado. La
masa se hace palpable y debe buscarse en los intervalos entre las crisis
cólicas. El tumor característico en salchicha, no suele aparecer hasta que el
punto que avanza alcanza el colon transverso.
Divertículo de meckel
Esta anomalía puede simular un proceso inflamatorio agudo, obstrucción
intestinal o hemorragia gastrointestinal aguda. Puede observarse una pequeña
cantidad de exudación que sale por el ombligo si el divertículo todavía está
unido a él.
Obstrucción congénita de duodeno e intestino
delgado
El dato clínico mas importante es el vomito. La distensión abdominal
dependerá del nivel en que se halla la obstrucción.
Anomalía del sistema biliar
El dato mas notable es la ictericia. El abdomen está lleno por el aumento
de volumen del hígado y la acumulación de líquido ascítico; la baza quizás sea
palpable.
Duplicidad del tubo digestivo
Puede ocurrir a cualquier nivel, provocando síntomas de hemorragia u
obstrucción.
Pólipos rectales
En los niños pequeños los pólipos rectales son fáciles de palpar con el
dedo menique, casi siempre están unidos a la pared posterior o posterolateral.
Onfalitis
La infección del ombligo del niño pequeño quizás solo produzca edema,
enrojecimiento, ligero dolor y exudación serosa. Ejerciendo presión cuidadosa
por encima o debajo del ombligo a veces se expulsan una o dos gotas de pus.
Aparecen edema, dolor, enrojecimiento o color obscuro de la piel de la parte
alta del abdomen cuando la celulitis se extiende siguiendo los planos
aponeuróticos o los linfáticos.
Trastorno patológicos del ombligo
Quiste del cordón
umbilical, Es un acumulo voluminoso de jalea de wharton a cualquier nivel del
cordón
Persistencia del uraco,
Se manifiesta por un escape intermitente
de orina por el ombligo. El orificio de la fistula, rojo, suele tener tamano
variable pero casi siempre es fácil de descubrir.
Onfalocele
Un onfalocele se distingue del tipo corriente de hernia umbilical. Se trata
de una hernia de vísceras abdominales en la base del cordón umbilical; el saco
que así se produce es una estructura delgada y transparente, formada solamente
de peritoneo en su parte interna y de membrana amniótica por fuera.
Hernia umbilical
Es una protuberancia del ombligo que se produce cuando el niño hace
esfuerzos.
Hernia congénita del diafragma
Los signos clínicos de hernia congénita del diafragma puede ser de aparato
respiratorio, circulatorio o digestivo; cianosis, disnea y vomito son
frecuente.
Hernia intraabdominal
Puede producirse por defecto congénitos en cualquier parte del mesenterio,
especialmente a nivel del íleon terminal. Aberturas similares aparecen a veces
en el mesocolon ascendente por debajo del ligamento de treitz.
Hernia inguinal
En los niños, el examen en busca de hernia inguinal considerablemente del
mismo en el adulto. En los niños la hernia inguinal casi siempre es de tipo
congénito indirecto.
Antes de tocar el niño hay que proceder a una inspección cuidadosa. Si es
bastante mayor, esta deberá efectuarse estando de pie. El diagnostica se
establece por el aspecto y al aparición y desaparición de la hinchazón al
toser, llorar o hacer esfuerzo.
Hidrocele
En el niño, la hidrocele es redondeada o alargada, quístico y bien blando.
Se deja atravesar por la luz y rodea al testículo, estar a nivel del cordón
espermático o el conducto de nuck.
Testículo no descendido
La inspección demuestra que todo el escroto o un lado del mismo es mayor
que normalmente y esta poco desarrollado. A veces una ligera hinchazón en el
conducto inguinal indica la posición del testículo, que quizá se perciba
inmediatamente por fuera del anillo externo o en el mismo conducto.